衛教專欄
網路上對於什麼是 ADHD 的文章已經非常的多，為什麼我需要畫蛇添足再來一篇呢？
因為知識不嫌多啊～
昨天看到高教授願意上博恩的訪談，心有所感而突然很想寫文章。連我們大家的老師—高淑芬教授都有這麼好的身教，願意上節目為這群孩子發聲，作為後輩的我也好希望可以把我所知道的、有關ADHD的大小事告訴大家，讓大家可以更理解。
因為有了理解，才有機會體諒。
【很多父母陪孩子就診，才發現自己也有 ADHD ft. 高淑芬醫師】
（高教授影片在此↑）
在看完高教授那支比較白話、好入門的影片之後，對於 ADHD 想要有更多了解的大家，我想再做一些補充。ADHD 除了「九項症狀符合六項（十七歲以上是五項）」這道診斷門檻之外，我更想帶大家往下看一層——
在研究上、在現今的科學上，我們對 ADHD 的理論與機轉有哪些比較新的概念與想法。
就讓我們看下去：
本文重點
1️⃣ 我讓孩子們先了解「額葉子」，但那不是全部
2️⃣ 神經心理測驗正常不能完全排除 ADHD
3️⃣ 十萬個為什麼？
4️⃣ 不要把孩子的注意力理解成固定容量
5️⃣ 同樣是 ADHD 診斷，可能需要不同介入
一、我讓孩子們先了解「額葉子」，但那不是全部
聽過我解說過心理衡鑑報告（包括智力、注意力、心智理論）的家庭一定都熟悉這件事，我會用大腦的結構圖還有發展圖來告訴孩子們為什麼我們需要藥物，為什麼對於ADHD的治療，我們需要學習，
「藥物治療」＋「持續學習」兩者缺一不可。
可是 ADHD 機轉之複雜其實遠勝於那張圖哦，
過去的主流理解——以 Barkley 的模型為代表——偏重在「前額葉主導的執行功能（executive function）出了狀況」，核心概念是行為抑制（behavioral inhibition）的困難（也就是採煞車的能力）。但這其實不足以解釋所有 ADHD 個案的狀態：有些人的ADHD表現比較容易從執行功能的困難來理解，有些人的ADHD表現則較凸顯在喚醒狀態／喚醒調節 （state regulation/arousal regulation） 的問題，而兩者的困難也可能同時存在、彼此影響。
白話文就是：
由下而上（bottom-up）的喚醒系統，與由上而下（top-down）的執行控制，兩者彼此影響。
我們來打個比方：
top-down 的執行控制就像開車的人本身技術好不好（執行功能發展較弱）；而 bottom-up 的喚醒系統，則像這個開車的人此刻清不清醒。如果喚醒系統不穩定，那麼他開車技巧再好，開起車來看起來還是非常不穩定（我的繞口令：ADHD的特色就是穩定的不穩定）
白話文就是：
top-down 是駕駛技術；bottom-up 是駕駛此刻清不清醒，兩者彼此影響。
文言文就是：
目前在科學上有兩個解釋 ADHD 的重要模型：
- 執行功能失調理論（executive dysfunction theory）
- 喚醒狀態調節理論（state-regulation theory／arousal dysregulation theory，源自 Sergeant 的認知能量模型 cognitive-energetic model）
當然還有其他理論，像是 Sonuga-Barke 提出的雙路徑模型（dual-pathway model），加入了「延宕嫌惡」（delay aversion）這條獎賞動機的路線。這條路徑我們先停在這不講，我怕此時我們會出現「認知負荷」過戴（Cognitive Overload） 然後您就會分心轉往別的地方去了ＸＤＤ～別走啊～
小結：
再強調一次，ADHD 的認知結果表現不佳，未必是固定的「執行功能缺陷」；部分個案可能是因為無法依情境把大腦調整到適當的清醒、警覺，因此出現「注意力不穩」、「反應時間波動」、「衝動」與「過動」的症狀。兩條路徑可能同時存在、相互作用，而不同個案在這兩者上的比重可能不同。（我的繞口令：ADHD最大的特色就是穩定的「不穩定」）
二、神經心理測驗正常不能完全排除 ADHD
有了第一段的概念，你比較可以理解「神經心理測驗正常不能完全排除 ADHD」這句話了，對嗎？（對～～）
意思就是：
你的開車技巧很好，在一個一對一、安靜、具新奇性、有人監督的測驗環境(高度結構化的情境)——就是天時地利人和你心情好的狀態下——那麼給予你 CPT（continuous performance test，持續性注意力測驗）就比較可以通過。
所以 CPT 的結果可以告訴我們：
在這個特定測驗條件下，孩子的持續性注意與反應控制表現落在常態範圍內。但它不能反過來證明「所以你沒有 ADHD」，CPT可不是診斷的依據哦。
當然，CPT 的歷程表現也可以有一些解讀，它告訴我們：在我們提供足夠外部喚醒與高度結構化的情況下，孩子短時間的注意力表現符合常態。（例如有通過CPT測驗的孩子，家長陪寫功課時，把任務切短、設定明確時間、提供一對一提醒與即時回饋，有些孩子的表現「可能會」改善、「比較有」機會完成，至於為什麼只能說「可能與比較」，因為還要搭配天時地利人和心情好這個條件，也就是他大腦的喚醒狀態穩定。）
講到這邊你就會想起，為什麼我會在門診希望家長提供不同情境的回饋表單，可以是老師、可以是教練、也可以是熟悉孩子的另外一個大人。理解越多，越能幫助我們知道孩子的生理與心理狀態為何，
也就是現今的診斷標準仍需以下這些線索：
- 跨情境症狀（白天、下午與晚上）、
- 同情境的資訊（例如家長與教師的回饋）
- 日常功能損害
- 發展史
三、十萬個為什麼？
有了上面這個觀點的理解，你就可以明白 ADHD 常見的狀態，例如：
1. 表現忽好忽壞
（前一天晚上家長很厲害猜題都猜準了，但隔天小孩考試一樣 2266、5566）
2. 有興趣時可以高度專注
（ADHD 的困難通常不是「完全沒有」專注能力，而是注意力配置與維持容易受到任務特性、回饋、動機與喚醒狀態的影響。當然，也很可能是他不想理你，對你沒興趣，那就是另一個故事了，這麼難過的議題，我們改天聊~）
3. 無聊時迅速斷線
（無聊時很容易掉到低喚醒狀態；
文言文是-->低事件率、低刺激的任務比較容易讓一些 ADHD 個案偏離最適喚醒狀態。
白話文就是-->想像成晚上唸微積分有助眠效果就懂了）
4. 身體活動後反而較能專心
（所以很多家長會說運動好像有幫助，運動背後可能涉及喚醒調節、catecholamine、腦血流，以及認知控制網路等多種機轉；這部分確實有一些文獻支持，但是運動本來就是所有小孩都應該要有的，適當就好，過度反而疲累啊～）
5. 即時回饋比延遲回饋有效
（話是這麼說沒錯，但診間我常問孩子：如果你專注上課四十分鐘後馬上給你一萬，你做得到嗎？大部分ADHD 的小孩會說：你馬上給我一百萬我也沒辦法 XD）
6. 在診間或測驗室正常，但在教室明顯困難（也可能反之）
（難道跟風水有關？不對啦，是外部環境本來就會影響一個人的喚醒狀態與注意力調節，所以我們需要搜集更多資訊～現在可以體諒我需要把你正的看、倒著看、反過來看，看個清清楚楚明明白白才好下診斷與給建議嗎🤪）
碎碎念再一次：
ADHD 的執行功能問題，並不一定是普遍存在的高階認知缺陷。也就是，你智力可以很好，但影響智力穩定輸出的一部分原因，是大腦無法依據情境需求建立並持續維持最適當的生理喚醒狀態。當喚醒不足、過度或不穩定時，注意力、抑制控制、工作記憶及行為調節便會受到影響。有些理論甚至認為，過動與尋求刺激也可能是個體試圖提升喚醒的一種自我調節反應。至於執行功能是什麼，一樣會再另外開一篇說明喔！
不過講到這裡，也就能理解為什麼我認為在「學齡前」診斷ADHD需要格外謹慎。臨床上我也很少在學齡前去給出這個病理性診斷，比較多是功能性診斷（如發展遲緩、或注意力調控困難）：
——因為學齡前孩子們的喚醒調節、抑制控制與高階認知功能本來都還在快速發展。正常發展組的變異也可能因年齡有很大的差距，例如一樣都讀中班，但年頭和年尾的兩個人可能能力落差大。
更不用說學齡前的孩子光是前一晚睡不飽、過敏、感冒、身體不舒服、焦慮氣質、家庭壓力頭髮痛等等，歡起來的程度你說他有什麼 D（disorder）都好像可以（我開玩笑的）。
當然，如果學齡前孩子的狀況已經明顯影響到日常生活、學習與人際互動，還是很值得一起帶來談談與評估。因為診斷歸診斷，病因歸病因，有沒有都可以再釐清，對於孩子而言眼下最重要的是協助他度過此刻的難關，所以我們會把談的重點會放在「怎麼協助」這個孩子、這個家庭，而不是急著給一個診斷。
四、不要把孩子的注意力理解成固定容量
回到正題，一個人的注意力表現，其實取決於：
- 睡眠
- 喚醒狀態
- 任務的節奏快慢
- 新奇性
- 回饋速度與強度
- 動機
- 認知負荷（比如說像現在，想不想關掉這個視窗呀？！）
因此「有時候做得到「有時候做不到」不代表其他時候是在「故意不做」喔～
（我的繞口令：ADHD最大的特色就是穩定的「不穩定」）
我在想，會不會有家長來問我：
「我的小孩伙食好、住得好，個個學習情緒高——報告陳醫師，生理腦與環境腦我都處理好了！給他的任務也簡單、好玩、有趣，昨天還睡得飽飽的；而且已經說好，完成任務後準備給他一百萬現金，心理腦也搞定了。結果他還是『故意』不做。來，陳醫師，你說說看，這是怎麼回事？」
我想說：
「很棒耶，恭喜這位家長，你已經熟讀閃電燈家族這套繪本，把「生理腦」和一大部分「環境腦」都排查得差不多了，在替自己想辦法，這可是很好的身教。」
「可是啊可是——心理腦還沒想完哦～」
孩子的動機，只有「給他一百萬」這種外在誘因嗎？（如果是我的話可能是啦）
千萬別忘了，心理腦裡的秘密（我們趕快複習一下「閃電燈家族」之：媽媽是我的！）
心理上的「故意」，真的是「故意」嗎？
心理上的動機，真的只有這個「外在物質」的誘因嗎？
「心理腦」這一篇議題很值得另外討論，我先停在這裡不要開外掛：）
五、同樣是 ADHD 診斷，可能需要不同介入
了解了上面一卡車的資訊後，你或許可以知道了：
「為什麼同一種藥物或行為策略，對每位 ADHD 兒童或成人不一定會產生相同效果或療效？」（因為所以，蟑螂螞蟻，臭陳麗淇，不告訴你）才不會啦，都看到這裡了，你其實有答案了，快給自己拍拍手。
於是乎，我多此一舉來做個結論。
我認為臨床上最理想的 ADHD 治療介入，其實還是一起來釐清眼前的這個人、到底是什麼讓你產生了ADHD的症狀，甚至進一步在此刻「符合了診斷」？
而你，又是以哪一個面向的困難為主呢：
- 執行控制為主
- 喚醒不穩為主
- 獎賞與動機問題為主
- 睡眠節律問題為主
- 情緒與焦慮共病為主
以上這幾點，並不是目前正式的 ADHD 分型，也不是說我們已經可以靠檢查，把每個人精準分成這幾類。它比較像是我在臨床上對 ADHD 困難所做的概念化（formulation）：也就是在符合 ADHD 診斷之後，再往下多看好幾層——到底是哪些因素，讓眼前這個人現在的困難特別明顯？
那麼，在抽絲剝繭之後，
我們才能給予更符合您需要的治療建議喔！
至於「心理腦上的『故意』到底是什麼」，我們下集待續……
（快鞭策我寫文章吧！）
「報告陳醫師：伙食好、住得好，個個學習情緒高。」
截圖出自1995年的台灣軍教片電影號角響起
我上面那段是開玩笑的，嚴格來說，「伙食好、住得好」不能叫做「排除環境腦問題」，因為 ADHD 的環境影響還包括：課堂結構、刺激量、成人監督方式、同儕、任務節奏、回饋方式、家庭互動、情境要求，一堆啊～